......................................., ............................
    Miejscowość                                Data                
.................................................................
Nazwa wykonawcy
.................................................................
Adres wykonawcy
.................................................................
Adres poczty elektronicznej
.................................................................
Numer telefonu
.................................................................
Numer faksu

WNIOSEK
O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU 
PROWADZONYM W TRYBIE PRZETARGU OGRANICZONEGO 
NA USŁUGĘ GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE PRACOWNIKÓW WOJEWÓDZKIEGO OŚRODKA RUCHU DROGOWEGO W PILE ORAZ CZŁONKÓW ICH RODZIN

Ja (imię i nazwisko) ........................................................ w imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy ......................................................................................... składam wniosek 
o dopuszczenie do udziału w postępowaniu w trybie przetargu ograniczonego, jednocześnie oświadczam, że:

Spełniamy warunki określone w  art. 22 ust. 1 ustawy z dn. 29 stycznia  2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz. U  z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.) zwanej 
w dalszej części oświadczenia „ustawą” tj.:

1.	Posiadamy wymagane uprawnienia do wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terenie RP we wszystkich grupach ryzyk, których dotyczy przedmiot zamówienia, tj.  zezwolenie lub inny dokument właściwego organu na prowadzenie działalności ubezpieczeniowej  na terenie RP tj. posiadamy zezwolenie na wykonywanie działalności ubezpieczeniowej określonej w Dziale I „ubezpieczenia na życie” -załącznik do ustawy z dnia 22.05.2003 r. o działalności ubezpieczeniowej;
2.	Posiadamy niezbędną wiedzę i doświadczenie i oświadczamy, iż wykonaliśmy/ wykonujemy co najmniej 3 usługi ubezpieczenia na życie, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu do składania ofert, a jeśli okres prowadzonej działalności gospodarczej jest krótszy – w tym okresie, odpowiadających przedmiotowi zamówienia co do zakresu i wartości.
3.	Dysponujemy potencjałem technicznym, tj. w przypadku orzekania o wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu  na podstawie badania i wywiadu lekarskiego przeprowadzanego przed komisją lekarską (lub przed lekarzem orzecznikiem) Wykonawca zapewni placówkę przeprowadzającą niniejsze badania zlokalizowaną w mieście Pile. 
Jednocześnie Zamawiający dopuszcza orzekanie komisji lekarskiej w trybie zaocznym, bez badania lekarskiego na podstawie otrzymanej dokumentacji medycznej, z zastrzeżeniem, że ewentualna procedura odwoławcza odbywa się obowiązkowo przed komisją lekarską.*
4.	Posiadamy osoby zdolne do wykonania zamówienia.
5.	Znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego zamówienia, tj.  posiadamy: 
a) pokrycie marginesu wypłacalności na dzień 31.12.2009 r. w wysokości .................%
b) posiadamy kapitały własne na dzień 31.12.2009 r. w wysokości…………………. PLN.

Jednocześnie na podstawie art. 24 ust. 1 i innych artykułów ustawy z dn. 29 stycznia  2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz. U  z 2010 r. nr 113, poz. 759 z późn. zm.) zwanej  „ustawą oświadczamy iż:
1.	Nie podlegamy wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy – tzn. w odniesieniu do reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy nie zachodzą żadne przesłanki wykluczenia wymienione w art. 24 ust.1 ustawy.

W załączeniu do wniosku przedkładam wymagane w ogłoszeniu dokumenty, oświadczenia 
 i załączniki:
……………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Wniosek złożyłem na …….. podpisanych i kolejno ponumerowanych stronach (kartkach).

.........................................................
/Pieczęć i podpis wykonawcy/

* niepotrzebne skreślić